1393 / 7 / 21، 12:08 عصر
مقررات مربوط به معرفی بیمه شدگان تامین اجتماعی به کمیسیون پزشکی توسط پزشکان
1- با توجه به مفاد بند 13 ماده 2 قانون تامين اجتماعي مفهوم از كارافتادگي ناظر بر حالتي است كه فرد به علت بيماري دچار كاهش كارائي وناتواني در انجام وظايف شغلي اش شده باشد بدين معني كه مبتلا شدن بيمه شده به بيماري لاعلاج شرط لازم جهت معرفي به كميسيون پزشكي مي باشد ولي شرط كافي نيست بلكه لازمه استحقاق فرد جهت اخذ گواهي از كارافتادگي آن است كه بيماري اش به نحوي باشد كه باعث كاهش كارائي فرد شده باشد . به طور مثال ممكن است فردي طبق اديومتري مبتلاء به مقداري كاهش شنوائي شده باشد و يا دچار آرتروز خفيف مفاصل باشد ولي اين بيماريها هيچ تاثيري در كاهش كارائي فرد نداشته باشد اين گونه بيماريها منطبق با تعريف از كارافتادگي نيست و از معرفي اينگونه بيماران جهت از كارافتادگي امتناع گردد
2- طبق ماده 70 قانون لازم است ابتدا كليه اقدامات درماني از قبيل ( مصرف دارو، بستري در بيمارستان ، عمل جراحي و...) انجام شده ،دوره درماني لازم طي شده و تاثير پروتزهاي لازم جهت جبران تمام و يا بخشي از ناتوانائي بيمار بررسي گرديده و چنانچه پس از طي اين مراحل واقدامات بيماري فرد علاج نگرديد و بيمه شده همچنان دچار ناتواني انجام وظايف شغلي بود آنهنگام به كميسيون معرفي گردد . لذا جهت جلوگيري از سرگرداني بيمه شدگان از معرفي اين دسته از متقاضيان به كميسيون خودداري شود
3- ارتباط بيماري با تخصص پزشك معالج بايد مد نظر باشد و باتوجه به لزوم انجام كليه اقدامات درماني تحت نظر متخصص مربوطه ضروري است تخصص پزشك معالج به نحوي باشد كه امكان انجام كليه اقدامات درماني تخصصي و تكميلي توسط پزشك معرفي كننده وجود داشته باشد به طور مثال معرفي بيماران روانپزشكي توسط جراح اعصاب و يا بيماران مبتلابه بيماران قلبي نيازمند به انجام عمل جراحي توسط متخصص داخلي فاقد وجاهت قانوني است.
4- درمعرفي نامه صراحتا بايد واژه"از كارافتادگي" – با در نظر گرفتن تعريف فوق - و همچنين لاعلاج بودن و اتمام دوره و اقدامات درماني ذكر گردد پيشنهاد مي گردد با فرمت ذيل گواهي براي حائزين شرايط صادر شود:
فرمت پيشنهادي براي معرفي متقاضيان از كارافتادگي :
"گواهي مي شود كه بيمارآقاي /خانم .................................... مبتلا به بيماري ...................................................................مي باشد و با توجه به اتمام اقدامات درماني لازم واينكه بيماري باعث كاهش كارائي بيمه شده در شغلش گرديده از كارافتاده مي باشد ".
5- تاريخ صدور گواهي از كارافتادگي حتما قيد گردد
6- تاريخ شدت بيماري مورد درخواست در فرمهاي مربوطه به معني اين است كه بيماري فرد به مرحله اي رسيده كه علائم ناتواني اشتغال به كار و كاهش كارائي در او ايجاد شده است به طور مثال فردي ممكن است سالها مبتلابه بيماري ديابت باشد ولي بعد از سالها بيماري اش تشديد شده و باعث مي شود در وضعيتي قرار گيرد كه نتواند به شغلش ادامه دهد لذا تاريخ شدت بيماري بر اساس اين تعريف در فرم مربوطه ذكر گردد
7- لازم است تشخيص نهايي بيمار در فرمهاي مربوطه ذكر گردد و از ذكر علائم به جاي تشخيص نهايي امتناع گردد
8- ضروري است مستندات پاراكلينكي پزشك در خصوص تشخيص بيماري و يا تاريخ شدت بيماري مشخص گردد و چنانچه بیمار فاقد مدرك پاراكلينيك مقتضي است ذكر مستند تشخيص كلينيكي بيمار ضروري است
9- منظور از نوع از كارافتادگي در فرم موسوم به " فرم نمونه يك " ميزان از كارافتادگي بر حسب تشخيص پزشك است و به سه حالت ذيل تقسيم بندي مي گردد:
الف : از كارافتادگي كلي : به مفهوم از بين رفتن 66% از توانائي بيماربه علت ابتلاء به بيماري
ب- از كارافتادگي جزئي : به مفهوم از بين رفتن 33% تا 65% توانايي بيمار به علت ابتلاء به بيماري
ج- درصورتی که هیچکدام از دو حالت فوق نباشد یعنی میزان کاهش کارائی بیمه شده از نظر پزشک معالج نوع از کارافتادگی باید تحت عنوان " کمتراز 33% " ذکر گردد.
10- در فيلد" عوارض بيماري " – مندرج در فرم نمونه يك از كارافتادگي لازم است عوارض محقق شده مستندا به نظريه پزشك مربوطه ذكر گردد و چنانچه عوارض محقق نشده ضرورتي به ذكر در اين بخش نيست به طور مثال چنانجه تشخيص ديابت براي فرد مطرح است چنانچه به استناد نظريه چشم پزشك عارضه رتينوپاتي محقق شده در اين قسمت ذكر گردد
11- در خصوص بيماران مبتلا به بيماريهاي اعصاب و روان از قبيل افسردگي و... طي دوره درمان ضروري است و از صدور گواهي براي فردي كه براي اولين بار خواستار صدور گواهي از كارافتادگي است امتناع گردد.
12- در فرم الحاقی نمونه یک صرفا درمانهایی که توسط شما تجویز شده ذکر گردد ولی در فرم موسوم به "فرم نمونه یک " در بخش خلاصه درمانهای انجام شده به طور کلی درمانهای انجام شده ( اعم از درمانهای تجویزشده توسط پزشک معرفی کننده و یا غیر از وی) ذکر گردد.
1- با توجه به مفاد بند 13 ماده 2 قانون تامين اجتماعي مفهوم از كارافتادگي ناظر بر حالتي است كه فرد به علت بيماري دچار كاهش كارائي وناتواني در انجام وظايف شغلي اش شده باشد بدين معني كه مبتلا شدن بيمه شده به بيماري لاعلاج شرط لازم جهت معرفي به كميسيون پزشكي مي باشد ولي شرط كافي نيست بلكه لازمه استحقاق فرد جهت اخذ گواهي از كارافتادگي آن است كه بيماري اش به نحوي باشد كه باعث كاهش كارائي فرد شده باشد . به طور مثال ممكن است فردي طبق اديومتري مبتلاء به مقداري كاهش شنوائي شده باشد و يا دچار آرتروز خفيف مفاصل باشد ولي اين بيماريها هيچ تاثيري در كاهش كارائي فرد نداشته باشد اين گونه بيماريها منطبق با تعريف از كارافتادگي نيست و از معرفي اينگونه بيماران جهت از كارافتادگي امتناع گردد
2- طبق ماده 70 قانون لازم است ابتدا كليه اقدامات درماني از قبيل ( مصرف دارو، بستري در بيمارستان ، عمل جراحي و...) انجام شده ،دوره درماني لازم طي شده و تاثير پروتزهاي لازم جهت جبران تمام و يا بخشي از ناتوانائي بيمار بررسي گرديده و چنانچه پس از طي اين مراحل واقدامات بيماري فرد علاج نگرديد و بيمه شده همچنان دچار ناتواني انجام وظايف شغلي بود آنهنگام به كميسيون معرفي گردد . لذا جهت جلوگيري از سرگرداني بيمه شدگان از معرفي اين دسته از متقاضيان به كميسيون خودداري شود
3- ارتباط بيماري با تخصص پزشك معالج بايد مد نظر باشد و باتوجه به لزوم انجام كليه اقدامات درماني تحت نظر متخصص مربوطه ضروري است تخصص پزشك معالج به نحوي باشد كه امكان انجام كليه اقدامات درماني تخصصي و تكميلي توسط پزشك معرفي كننده وجود داشته باشد به طور مثال معرفي بيماران روانپزشكي توسط جراح اعصاب و يا بيماران مبتلابه بيماران قلبي نيازمند به انجام عمل جراحي توسط متخصص داخلي فاقد وجاهت قانوني است.
4- درمعرفي نامه صراحتا بايد واژه"از كارافتادگي" – با در نظر گرفتن تعريف فوق - و همچنين لاعلاج بودن و اتمام دوره و اقدامات درماني ذكر گردد پيشنهاد مي گردد با فرمت ذيل گواهي براي حائزين شرايط صادر شود:
فرمت پيشنهادي براي معرفي متقاضيان از كارافتادگي :
"گواهي مي شود كه بيمارآقاي /خانم .................................... مبتلا به بيماري ...................................................................مي باشد و با توجه به اتمام اقدامات درماني لازم واينكه بيماري باعث كاهش كارائي بيمه شده در شغلش گرديده از كارافتاده مي باشد ".
5- تاريخ صدور گواهي از كارافتادگي حتما قيد گردد
6- تاريخ شدت بيماري مورد درخواست در فرمهاي مربوطه به معني اين است كه بيماري فرد به مرحله اي رسيده كه علائم ناتواني اشتغال به كار و كاهش كارائي در او ايجاد شده است به طور مثال فردي ممكن است سالها مبتلابه بيماري ديابت باشد ولي بعد از سالها بيماري اش تشديد شده و باعث مي شود در وضعيتي قرار گيرد كه نتواند به شغلش ادامه دهد لذا تاريخ شدت بيماري بر اساس اين تعريف در فرم مربوطه ذكر گردد
7- لازم است تشخيص نهايي بيمار در فرمهاي مربوطه ذكر گردد و از ذكر علائم به جاي تشخيص نهايي امتناع گردد
8- ضروري است مستندات پاراكلينكي پزشك در خصوص تشخيص بيماري و يا تاريخ شدت بيماري مشخص گردد و چنانچه بیمار فاقد مدرك پاراكلينيك مقتضي است ذكر مستند تشخيص كلينيكي بيمار ضروري است
9- منظور از نوع از كارافتادگي در فرم موسوم به " فرم نمونه يك " ميزان از كارافتادگي بر حسب تشخيص پزشك است و به سه حالت ذيل تقسيم بندي مي گردد:
الف : از كارافتادگي كلي : به مفهوم از بين رفتن 66% از توانائي بيماربه علت ابتلاء به بيماري
ب- از كارافتادگي جزئي : به مفهوم از بين رفتن 33% تا 65% توانايي بيمار به علت ابتلاء به بيماري
ج- درصورتی که هیچکدام از دو حالت فوق نباشد یعنی میزان کاهش کارائی بیمه شده از نظر پزشک معالج نوع از کارافتادگی باید تحت عنوان " کمتراز 33% " ذکر گردد.
10- در فيلد" عوارض بيماري " – مندرج در فرم نمونه يك از كارافتادگي لازم است عوارض محقق شده مستندا به نظريه پزشك مربوطه ذكر گردد و چنانچه عوارض محقق نشده ضرورتي به ذكر در اين بخش نيست به طور مثال چنانجه تشخيص ديابت براي فرد مطرح است چنانچه به استناد نظريه چشم پزشك عارضه رتينوپاتي محقق شده در اين قسمت ذكر گردد
11- در خصوص بيماران مبتلا به بيماريهاي اعصاب و روان از قبيل افسردگي و... طي دوره درمان ضروري است و از صدور گواهي براي فردي كه براي اولين بار خواستار صدور گواهي از كارافتادگي است امتناع گردد.
12- در فرم الحاقی نمونه یک صرفا درمانهایی که توسط شما تجویز شده ذکر گردد ولی در فرم موسوم به "فرم نمونه یک " در بخش خلاصه درمانهای انجام شده به طور کلی درمانهای انجام شده ( اعم از درمانهای تجویزشده توسط پزشک معرفی کننده و یا غیر از وی) ذکر گردد.